ЗДРАВНАТА РЕФОРМА В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
Д-р Красимир Горанов,
специалист по нервни болести и нуклеарна медицина,
Управител на ДКЦ - д-р И.С. Грийнберг, София

Реформиращото се здравеопазване в икономически развитите държави се стреми да намери оптималния икономически модел, най-подходящ за съответната страна (фиг. 1). Задължителното осигуряване на населението е основа на обществения вид осигуряване, а доброволното - на частния. Имайки предвид начините на финансиране, можем да обобщим, че в Скандинавските страни, Великобритания, Нова Зеландия, Италия и Испания предпочитат данъците като основен източник за финансиране на здравеопазването.

Задължителното обществено осигуряване се използва като основен метод на финансиране на здравеопазването в Германия, Холандия, Франция и Белгия и се описва в литературата като Бисмарков модел . Третият модел, основаващ се на доброволното частно здравно осигуряване, е приоритетен в САЩ.

Осъществяването на модерно здравеопазване е свързано със значителни икономически разходи, което може до се види от данните на статистиката през последните години. Между 4 и 9 % от брутния вътрешен продукт на страните членки на Европейския Съюз (ЕС) се заделят за здравеопазване, докато този процент е над 14% за САЩ1. Обществените осигурителни фондове предоставят около три четвърти от средствата, покриващи разходите за здравеопазване в страните на ЕС.

Реформата в българското здравеопазване носи своите специфични черти, свързани с особеностите на националното ни развитие. На практика това е преобразуване на все още действащата система на социалистическо здравеопазване. Реформата на сегашното здравеопазване се налага по прагматични или чисто икономически съображения, а не просто с политически цели. За да разберем това, трябва да направим кратък преглед на досега съществуващото здравно осигуряване.
До 01.07.2000 г. българските граждани ще продължат да получават безплатна медицинска помощ (вкл. стоматологична), осъществявана от близо 28 000 лекари и около 45 000 медицински сестри, акушерки, фелдшери, лаборанти и др. Тя е организирана на две нива, а именно доболнична и болнична медицинска помощ (табл. 1 и табл. 2).

За съжаление безплатна не означава, че лекарствата за амбулаторно и домашно лечение ще бъдат безплатни. Лечението на няколко групи социално-значими заболявания ще бъде реимбурсирано (платено обратно на пациентите), но основната част от лекарствата ще се заплащат от самите пациенти. Понякога тяхната стойност съставлява значим процент от доходите на българина.

Табл. 1. Система за доболнична медицинска помощ

Система за болнична помощ в Р България:

• болнична помощ по местоживеене (селски болници, закрити в края на 60-те; градски болници; районни болници; обединени районни болници (окръжни); специализирани болници; университетски болници;
• болнична помощ по месторабота (заводски болници, закрити до 1998 г.; работнически болници, закрити през 1998 г.; ведомствени болници, закрити през 1999 г.; централни ведомствени болници.

От представените данни ясно се вижда, че в доболничната помощ на практика са дублирани дейности, организирани както по местоживеене, така и по месторабота. Такава луксозна организация не могат да си позволят и силно развити страни в Европейския съюз и Северна Америка.

Системата за болнично лечение се променя през последните 2 години главно за сметка на лечението по месторабота. Основният проблем тук остава големият брой болнични легла и съответният обслужващ персонал. Ако броят на леглата, обслужващи 1000 души, в страните на ЕС се движи между 16 и 22, то в България този брой е около 105.

Спешната медицинска помощ в развитите страни обикновено е организирана по единна схема и носи едно име. В България тя е организирана по съветски модел (теориите на Семашко), специфичен за нуждите на голямата територия на бившия СССР, и е разделена на неотложна, бърза и спешна. Функционално, макар и неофициално тя може да се разглежда като:

• Доболнична спешна помощ: Звена на неотложна медицинска помощ са организирани към поликлиниките и обикновено разполагат с дежурни екипи - лекар и сестра, дежурен стоматолог, един санитарен автомобил (обикновено необорудван лек автомобил). Тяхна основна задача е оказването на спешни амбулаторни мерки, като при нужда от болнично лечение взаимодействат със звената на бърза помощ ;
• Доболнично-болнична спешна помощ: звената на бърза помощ са организирани към болниците. Те разполагат с дежурни екипи, стационар с малка операционна, оборудвани санитарни автомобили, в които може да се започнат реанимационни действия за спасяване на човешки живот. Имат добре организирано взаимодействие с отделенията на съответната болница.
• Особено място в системата заема републиканския институт Пирогов , който е единствената в страната специализирана болница за спешна и неотложна медицинска помощ - травми, спешна хирургия, отравяния и т.н.

Приемането на законите за народното здраве, за здравното осигуряване и за лечебните заведения създаде необходимата нормативна база за стартиране на здравната реформа. На практика тя е планирана в два етапа:

• Здравната реформа на доболничната медицинска помощ започва реално на 01.07.2000 г.;
• Тази на болничната помощ - през 2001 г.

Ако разгледаме промените в представените по-горе схеми, можем лесно да добием представа за реалното състояние на здравното осигуряване у нас (табл. 3):

Табл.3. Организация на медицинската помощ към 01.07.2000 г.

Специализирана медицинска помощ

В представената таблица частните заведения за доболнична и болнична медицинска помощ са отделени преднамерено. Преобразуването на бившите поликлиники в Диагностично-консултативни центрове (ДКЦ), както и на държавните болници всъщност ги превръща в еднолични общински фирми, които на по-късен етап биха се приватизирали. Грешно е становището на мнозинството лекари, че преобразуването им ще изравни статута на всички съществуващи в момента ДКЦ - частни и общински. Вторите са регистрирани по Търговския закон със заповед на министъра на здравеопазването, без да имат уставен капитал. Техните РМД ще имат предимство при приватизиране на предишните поликлиники при изключително изгодни условия, но това ще ги задължи негласно да бъдат безпрекословен изпълнител на здравни услуги на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Нещо повече, когато се отчитат средствата, отделяни за доболнична помощ, се визират само субсидиите на НЗОК, без да се включват плащанията в брой, осъществявани в частните здравни заведения (ЧЗЗ). Всъщност посредством ЧЗЗ в здравното осигуряване ще постъпват допълнителни средства. Това увеличава количеството на разходите за доболнична медицинска помощ у нас, които на този етап сякаш не се отчитат при статистическите анализи. Съгласно сключения през април 2000 г. Национален рамков договор за здравно осигуряване плащанията в брой ще бъдат второстепенни за общинските ДКЦ, и именно това е смисълът на социалния ефект, деклариран от представители на НЗОК.

Първичната доболнична помощ ще бъде безплатна за българските граждани и осигурените чуждестранни лица, пребиваващи в България (изключвайки разбира се стойността на лекарствата). Тя ще бъде финансирана по договор с Националната здравно-осигурителна каса. Изборът на семеен лекар и стоматолог е задължителен за всички осигурени лица.
Системата на спешната помощ ще остане субсидирана от държавен бюджет.

Засега болничното лечение остава безплатно за българските граждани и осигурените чуждестранни лица, пребиваващи в България, когато се организира съгласно установеното райониране за страната. То се финансира от държавния бюджет.
От септември 2000 г. болничните заведения ще се преобразуват в търговски дружества, с което ще започне подготовката на здравната реформа в болничната помощ.

Съгласно нормативната уредба болниците и ДКЦ подлежат на институционално акредитиране в срок от 6 месеца от регистрирането си. То цели да се докаже наличието на декларираното при регистрацията качество на медицинското обслужване. Имайки предвид състоянието на кадрите в по-малките градове, си позволяваме да препоръчаме регистрирането на медицински центрове, а не на ДКЦ.

1. Дял от брутния вътрешен продукт, заделян за здравеопазване, в: САЩ - 14.3%, Швейцария - 9.6%, Канада - 9.8%, Австрия - 9.7%, Германия - 9.5%, Франция - 9.7%, Люксембург - 5.8%, Белгия - 8.2%, Холандия - 8.8%, Австралия - 8.5%, Норвегия - 7.3%, Исландия - 8.1%, Италия - 8.3%, Япония - 6.9%, Дания - 6.6%, Финландия - 8.3%, Швеция - 7.7%, Нова Зеландия - 7.5%, Великобритания - 6.9%, Ирландия - 7.9%, Испания - 7.3%, Португалия - 7.6%, Чехия - 7.6%, Гърция - 5.2%, Унгария - 7.0%, Мексико - 5.3%, Турция - 4.2%.